Dra. Maria Cristina Palomino
Dr. Ricardo A. Borda M., MD



La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas (fig. 1) desde las 22 hasta las 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es bajo (20-30%). Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y métodos bioquímicos como la fibronectina o la detección de IGFBP-1 (Partus test®). Por su bajo coste y su facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto, nuestro centro utilizará la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de primera elección. La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios.....) que explique la aparición de la dinámica. En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis, apendicitis...). Pero dependiendo del método diagnostico utilizado (bioquímico o molecular) de un 13 al 50%, existe una infección/inflamación intraamniótica subyacente desencadenante del cuadro. Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretérmino, la identificación de esta etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico. Se excluyen en esta guía clínica la ruptura prematura de membranas y las metrorragias del tercer trimestre, que se tratarán en guías específicas.

FIGURA 1.
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DEFINICIONES:

PARTO PRETERMINO:
Se define como el parto que se produce después de las 22 y antes de las 37 semanas de gestación contados a partir del primer día de la última menstruación (259 días).

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO: Es la aparición de contracciones uterinas propias del trabajo de parto en pacientes con membranas íntegras entre las 22 y antes de las 37 semanas de gestación, con pocas modificaciones del cuello uterino. Las contracciones uterinas deben ser clínicamente palpables, de 30 segundos o más (fig. 2) de duración y una frecuencia de una o más en diez minutos, durante un período mínimo de una hora, capaces de producir modificaciones cervicales leves; borramiento del cérvix uterino del 80% o menos, y una dilatación igual o menor a 2 cm.


FIGURA 2. REGISTRO DE LA ACTIVIDAD UTERINA



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TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO: Se define cuando las contracciones uterinas son mayor a la descrita para la definición de amenaza de parto prematuro (4 contracciones en 20 minutos u 8 en 1 hora), asociado a modificaciones cervicales mayores, tales como borramiento mayor al 80% y una dilatación mayor de 2 cm. Algunos autores lo dividen en trabajo de parto pretérmino en fase inicial cuando presenta una dilatación menor de 4 cm o fase tardía cuando esta dilatación es mayor de 4cm.


CLASIFICACION:
Como lo definimos anteriormente lo podemos clasificar:

Según la clínica de presentación en:
  • Amenaza de parto pretérmino
  • Trabajo de parto pretérmino.

Según la edad gestacional de inicio:

Pretérmino extremo: Se inicia en gestaciones de 22 semanas hasta las 28 semanas.
Pretérmino intermedio: Entre 28 y las 34 semanas
Pretérmino tardío: Entre 34 y las 37 semanas.




EPIDEMIOLOGIA:
En Estados Unidos la incidencia de parto pretérmino se ha incrementado en los últimos años en un 20% desde 1990 hasta el 2005, actualmente se reporta una incidencia que equivale al 12.7% de los partos con una mortalidad alta para los fetos menores de 28 semanas (406x1000NV). Desafortunadamente nuestras estadísticas no son muy alentadoras ya que en Colombia existe un subregistro, pero según reportes del DANE 2010, nuestra incidencia es cercana al 18%, lo cual es muy alarmante para nuestro sistema de salud, que además de ser la principal causa de mortalidad materna también es la principal causa de morbilidad a corto y largo plazo, con secuelas muchas veces de por vida para nuestro niños
.


FACTORES DE RIESGO: La tabla 1 resume los principales factores de riesgo para APP


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DIAGNOSTICO:
Frente a una paciente que nos consulta por sintomatología compatible con actividad uterina y en la que se evidencia objetivamente actividad uterina regular (Por clínica y/o monitoria fetal), se deben realizar sistemáticamente y de manera ordenada:



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EXPLORACIÓN FÍSICA (descartar otro posible foco que dé origen al dolor, fiebre, apendicitis peritonitis, urolitiasis, etc.).

Exploración obstétrica:
  1. Comprobar frecuencia cardiaca fetal (FCF) positiva.
  2. Valoración del abdomen (altura uterina, presentación fetal, irritabilidad uterina.).
  3. Especuloscopia: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias.).
  4. Tomar muestras para cultivo:
    • Previo al tacto vaginal, para SGB y FFV.
    • Parcial de orina y urocultivo.
5. TV: Valoración cervical mediante el Índice de Bishop.
6. Monitoria fetal: Confirmar la presencia contracicones y bienestar fetal.
7. Citoquímico (Hemograma, Parcial de orina con gram de orina sin centrifugar (GOSC), PCR).
8. Se debe solicitar Ecografía transvaginal para medición de la longitud cervical.
9. Amniocentesis (Ver fig. 4 y lujograma) previo consentimiento informado y evaluando el estado serológico materno (Grupo Sanguíneo, HIV, AgsHB), se realizara el

    • Glucosa
    • LDH
    • Recuento de Cuerpos Lamelares y Test de Clement para valorar madurez pulmonar fetal
    • Leucocitos
    • Tinción de Gram
    • Cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios
    • Cariotipo (individualizar los caso).



FIGURA 4. AMNIOCENTESIS

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Se deben descartar siempre otras patologías que contraindiquen la tocolisis: Corioamnionitis, etc.


3. EVALUACIÓN DEL RIESGO

Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los siguientes criterios:

Criterios clínicos:
  • Bishop > 5
  • Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34
  • Gestación múltiple
  • Portadora de cerclaje cervical en gestación actual.
  • Contracciones persistentes o recurrentes.

Criterios ecográficos:
  • longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas.
  • Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas.
  • Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más.

Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente.
En ausencia de contracciones uterinas regulares, es necesario valorar estos parámetros con precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. En este caso, se tendría que hacer un seguimiento (en 1 semanas) de la situación clínica. Estos hallazgos, sin clínica, NO requieren tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. Como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución clínica.

4. MANEJO

A partir de la semana 35.0 se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el tratamiento tocolítico y se indicará reposo.

  1. Si existe contracciones uterinas (CU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino (PP): Reposo y observación 2-6 horas en el área de urgencias para valorar si hay cambios cervicales. Estas pacientes NO requieren de entrada amniocentesis (dado que el riesgo real de parto prematuro es muy bajo):
  • Considerar la necesidad de administrar una dosis de analgésico preferiblemente derivados de los opiáceos como la meperidina 50 mg IM o en su defecto una única dosis de 20 mg de nifedipina.
  • Si cede las contracciones uterinas (CU) y no existen modificaciones cervicales, podrá darse la salida con reposo relativo domiciliario por 24 h. Si no cede la actividad uterina, pero no hay modificaciones cervicales, se puede pensar en una mayor observación o hospitalizar durante 12-24 h. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides. Dar salida cuando ceda el cuadro sintomático.

2. Con contracciones uterina EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretérmino (PP):
  • Hospitalización, reposo 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clínico lo permite)
  • Control materno-fetal (MONTORIA FETAL C/12 h).
  • CORTICOIDES si immadurez pulmonar es confirmada (utilizar recuento de cuerpos lamelares y test de Clemens entre las 24 y 36 semanas (individualizar los casos: ej: Diabetes gestacional): 12 mg IM de Betametasona (Celestone Cronodose) dosis diaria durante dos días, y proseguir según flujograma específico si persiste el riesgo.
  • Por debajo de las 32 semanas y en pacientes de ARO de PP (CU + Cambios cervicales), iniciar la administración de corticoides sin esperar el resultado del test de maduración pulmonar, dada la baja probabilidad de presentar madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no administrar la segunda dosis.




TOCOLÍTICOS:

  1. NIFEDIPINO: (Inhibidor del canal del calcio):
  • Se tomara como tocolítico de elección ya que ha demostrado ser costo efectivo en mutilples estudios y de fácil consecución en nuestro medio. Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concurrente de medicación antihipertensiva, o nitroglicerina transdérmica (GTN), betamiméticos, alergia a la nifedipina o hipotensión clínica en circunstancias basales.
  • DOSIS: 20mg vo dosis inicial seguido de 10 mg vo c/6 h durante 48hs (Tiempo en el cual se completa esquema de maduración pulmonar).
  • Si no existe respuesta al tratamiento inicial se puede emplear 20 mg vo como dosis de rescate a los 30 minutos de la primera dosis y 20 mg vo más a los 30 minutos si no hay respuesta. Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar de tocolítico. La pauta convencional será de 10 mg c/6 h sin sobrepasar la dosis máxima de 160mg/día.
  • Se debe realizar una monitoria continua de signos vitales así: Control de pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Después, control horario. Si se estabiliza el cuadro, control de signos vitales cada 6-8 h.

2. INDOMETACINA (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas):
  • Útil sobre todo en APP precoces (<26sg). Dosis: 50 mg c/6 h vo. (Alternativas: vía vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100mg c/12h de mantenimiento). De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestación.
  • Si edad gestacional entre 27 - 32sg: ILA+Doppler del ductus arterioso c/48h para control de una posible cierre del ductus arterioso y proseguir según los resultados.
  • Si >32s: Evitar como tratamiento tocolítico. Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso c/48h (cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32).

3. TERAPIA COMBINADA:
  • Para esta conducta se debe individualizar el caso y si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada (preferentemente nifedipina + Indometacina ), considerando la edad gestacional y las modificaciones cervicales.
  • No asociar nifedipina + betamiméticos de manera pautada.


NO SERÁN CANDIDATAS A TRATAMIENTO TOCOLÍTICO PACIENTES DE:

a) 34 semanas: si glucosa < 15 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes.
b) < 34 semanas: si glucosa < 15 mg/ml y 50 leucocitos/mm o 5 leucocitos por campo y tinción de Gram con gérmenes.
c) ≥ 34 ˂ de 37semanas con test de madures pulmonar positivo
d) Con cultivo positivo en líquido amniótico en la amniocentesis actual.

En el resto de casos, se realizará tratamiento tocolítico (y tratamiento antibiótico si es necesario) mientras se completa el esquema de maduración pulmonar y en espera de los resultados del estudio de líquido amniótico.




ANTIBIÓTICOS: Serán candidatas a tratamiento antibiótico:
- Paciente con exposición de la bolsa amniótica en vagina (dilatación cervical, o membranas visibles a través del OCE con espéculo o en vagina).
- Pacientes que presenten como hallazgos en la amniocentesis: Tinción de Gram con gérmenes o glucosa < 15 mg/dl o cultivo positivo para infección en el líquido amniótico. Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: Ampicilina 1g ev c/6h + eritromicina 500 mg vo c/6 horas. Y se procederá a desembarazar o en su defecto a remitir a nivel III para su manejo.
Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será corregido, suspendido o mantenido según el antibiograma del CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO: Si el cultivo es negativo, se finalizarán 5 días de tratamiento profiláctico. Si se identifica un germen, se completarán 7 días de tratamiento antibiótico.

FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN
Será criterio de finalización:
- la corioamnionitis clínica.
- 34.0 semanas, madurez comprobada y algún signo de infección intraamniótica (glucosa < 15 mg/dl, tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo en el líquido amniótico).
Salida de la paciente:
Previamente a la salida se permitirá a la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. Si no reinicia el cuadro clínico, se dará salida a su domicilio sin tratamiento tocolítico oral. Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas por ginecología si es de bajo riesgo o perinatología si es de alto riesgo. Se le darán las indicaciones de volver a urgencias si reaparece la sintomatología.

5. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
Dado que NO está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de larga duración), se suspenderá todo tratamiento tocolítico una vez se haya completado el esquema de maduración pulmonar (Máximo 48 hs). En caso de reinicio persistente de contracciones uterina con riesgo muy elevado de parto pretérmino por debajo de las 32 semanas o de contracciones muy sintomática, se considerará prolongar el tratamiento oral ( Nifedipina oral). Además se dará dosis de refuerzo de betametasona 12 mg IM dosis única si ya han pasado 7 días de cumplido el esquema de maduración pulmonar, esta conducta ha demostrado ser costo efectiva en reducir el síndrome de dificultad respiratoria del neonato además que no ha demostrado mayores efectos adverso para el feto y la madre.




INDICACIÓN DE CERCLAJE
En caso de estabilización del cuadro clínico por debajo de las 26 semanas, valorar la realización de un cerclaje (Ver Guía Clínica de Cerclaje).

UTILIZACIÓN DE PROGESTERONA
Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profiláctico (es decir, antes de la presentación de sintomatología) en pacientes de alto riesgo (antecedente de pretérmino anterior o con cérvix muy corto (inferior a 15 mm). Fuera de esta indicación, su uso debe ser bien justificado hasta que se disponga de más evidencia científica. Dosis recomendada: progesterona 200 mg/dia vía vaginal.

GESTACIONES MÚLTIPLES
En prevención primaria del parto pretérmino se debe realizar una ecografía transvaginal para medición de longitud cervical a las 20-24 semanas, en pacientes de alto riesgo. Se consideran de alto riesgo para parto pretérmino antes de la semana 28, las gestantes con embarazo gemelar asintomáticas con cervicometría menor o igual a 20mm y para parto antes de las 32 semanas, cervicometria menor a 25 mm. Lo cual implica un seguimiento mas estrecho y tomar conductas como la maduración pulmonar temprana. Cuando la paciente con embarazo gemelar consulte por actividad uterina se deben individualizar los casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, NO se realizará amniocentesis sistemáticamente.

AMNIOCENTESIS EN GESTANTES CON SEROLOGÍAS DESCONOCIDAS O POSITIVAS
- Frente a casos de serologías desconocidas y si la paciente no es de riesgo: Se realizara el procedimiento y solicitar la toma de muestras para serologias el mismo día para poder documentar el caso (verificar posteriormente el resultado)
- Si serologías desconocidas y factores de riesgo como, por ejemplo pareja con infección conocida o mujer procedente de zona de alta prevalencia, retardara el procedimiento hasta disponer de la información, a menos que el riesgo/beneficio claramente lo indique.
- En caso de positividad conocida,
• Si la mujer está infectada por el VHB o VHC: revalorar la necesidad de la información derivada del procedimiento y minimizar las repeticiones de procedimientos. Si es necesario, realizarlo.
• Si la mujer está infectada por el VIH: si carga viral indetectable, realizar el procedimiento. Si es detectable o no tratada: demorar el procedimiento y reevaluar con la Unidad de Infecciones perinatales. El procedimiento debe ser realizado por el perinatología para evitar los múltiples intentos, y evitar el paso trans-placentario.