HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL

Dra. Martha Patricia Torres Polanco
Dr. Ricardo Borda.MD

La histerectomía se define como la extirpación quirúrgica del útero. Una histerectomía abdominal estándar incluye la extirpación del útero y el cuello uterino. Es el procedimiento ginecológico más comúnmente realizado, gracias a una serie de factores como los avances en anestesiología, antibioticoterapia y seguridad de la técnica quirúrgica. Dos tercios de las histerectomías son realizadas mediante abordaje abdominal (1,2,7,12)

El útero puede ser extirpado por vía abdominal o vaginal; Una vez que la decisión ha sido tomada para proceder a la histerectomía, el médico y el paciente debe decidir si el procedimiento se llevará a cabo por vía abdominal, vaginal, o con asistencia laparoscópica. La elección de la vía depende de la indicación de la cirugía, las circunstancias clínicas de la paciente, del tamaño y movilidad del útero, de la anchura de la vagina y de la presencia o ausencia de otras condiciones asociadas, como la pericia técnica del cirujano y la preferencia personal del cirujano que también juega un papel importante. (1,7). La histerectomía puede ser total o subtotal. La ventaja de la histerectomía total es que la extirpación del cérvix elimina una fuente de infección, sangrado y de localización de cáncer y lesiones precancerosas.

Actualmente, la histerectomía es la intervención ginecológica más practicada en los países desarrollados (1,3,10),y aunque con los avances médicos la mortalidad asociada al procedimiento haya disminuido significativamente, conlleva a un importante grado de morbilidad. En Estados Unidos, se realiza más de 600 000 histerectomías por año (1,2,3). De estas, 2 de cada 3 son por vía abdominal, tendencia mundial 3, constituyendo el segundo tipo de cirugías mayores en mujeres de edad reproductiva (10).Sin embargo,la prevalencia de lahisterectomíaparece estar disminuyendo, posiblemente debido a la llegada deterapiasmenos invasivaspara el tratamiento decondiciones previamentetratadas con histerectomía como histerectomías por miomatosis y lesiones precancerosas, yen los últimos añosla histerectomía vaginalse ha vuelto máscomún. (3,5,10)


HISTORIA

Algunas referencias se remontan desde el siglo V a. C, a la época de Hipócrates. Los primeros intentos para extirpar el útero se realizaron por vía vaginal debido a indicaciones como prolapso o inversión uterina. Hacia el siglo XVI dc, ya se habían realizado varias histerectomías en Europa. En 1600, Schenck de Grabenberg presento 26 casos de histerectomía vaginal. (1)
Los primeros intentos para realizar histerectomía por vía abdominal se efectuaron debido al hallazgo de leiomiomas que habían sido confundidos con quistes de ovario. A comienzos del siglo XIX, aún se consideraba que la laparotomía era peligrosa, a pesar de los intentos iniciales exitosos de McDowell en los Estados Unidos y de Emiliami en Europa durante 1815. Se creía que la histerectomía abdominal era imposible de realizar con éxito, sin importan la indicación. Washington L. Atlee, de Pennsylvania, realizo la primera miomectomía abdominal exitosa en 1844; aunque su serie contó con 125 cirugías, el cirujano no intento extirpar el útero.

Langenbeck intentó la primera histerectomía por vía abdominal en 1825. La operación realizada debido a un cáncer cervical avanzado duró 7 minutos y provocó la muerte de la paciente varias horas después. La apertura del abdomen solía complicarse debido a la hemorragia posoperatoria, que con frecuencia era fatal. A mediados del siglo XIX, un cirujano inglés de Manchester, A.M. Heath, fue el primero en ligar las arterias uterinas, pero debieron pasar casi 50 años para que su práctica fuese común. En 1864 el francés Koeberle presentó su método para ligar el pedículo vascular grande de la parte inferior del útero con su herramienta, el “serrenoeud”. Esta ligadura en masa que rodeaba la parte inferior del útero con amputación del cuerpo por encima era la técnica habitual para controlar el sangrado asociado con la histerectomía durante los primeros años.

W.A. Freund, de Alemania, refinó aun más las técnicas de histerectomía en 1878 al usar anestesia, una técnica antiséptica, la posición de Trendelemburg y una ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Se disecaba la vejiga del útero y se desinsertaban los ligamentos cardinales y uterosacros; luego se cerraba el peritoneo pelviano. A fines del siglo XIX, se realizaron más refinamientos en la histerectomía en el Johns Hopkins Hospital, donde se redujo la mortalidad al 5,9%. Durante las primeras décadas del siglo XX, la histerectomía se convirtió en el tratamiento empleado con mayor frecuencia para tratar enfermedade.
Durante las primeras décadas del siglo XX, la histerectomía se convirtió en el tratamiento empleado con mayor frecuencia para tratar enfermedades y síntomas ginecológicos. En la mayoría de centros, la tasa de mortalidad de la histerectomía es de 1 a 2 por 1000.

"En la práctica de la ginecología quirúrgica, la mayoría de los errore es cometida por aquellos médicos que saben como, pero no cuándo y porqué". Te Linde.

Se han presentado midificaciones evolutivas graduales en la técnica de Edward H. Richardson de histerectomía abdominal. La técnica quirúrgica fue publicada por primera vez en 1929 (1,11).
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INDICACIONES
ENFERMEDADES BENIGNAS
ENFERMEDADES MALIGNAS
Hemorragia uterina anormal sintomáticaLeiomiomasAdenomiosisProlapso de los Organos PelvicosEnfermedad Pelvica InflamatoriaEndometritisDolor pelviano crónicoCondiciones obstétricas (hemorragia postparto, acretismo placentario,ectópico cervical, inversión uterina, ruptura uterina)
Neoplasia intraepitelial cervicalCáncer de cuello invasorHiperplasia endometrial atípicaCáncer de endometrioCáncer de ovarioTumores trofoblásticos gestacionales
Modificado de : Rock, Jones III. Histerectomía. Te Linde. Ginecología Quirúrgica. 9ª Edición. Editorial Panamericana. 1(31): 865-96.

Sangrado uterino anormal - sangrado uterino excesivo, denominado menorragia, puede pueda conducir a anemia e incapacidad. La menorragia se define generalmente como el sangrado que dura más de siete días o requiere uso de más de una toalla sanitaria por hora durante varias horas. El sangrado uterino anormal (o cualquier sangrado uterino después de la menopausia) también puede ser un signo de cáncer de útero. Todas las mujeres con estos síntomas deben ser sometidos a evaluación.
El sangrado abundante o irregular generalmente se trata primero con medicamentos u otras alternativas quirúrgicas a la histerectomía. Sin embargo, sangrado uterino anormal que no mejora con los tratamientos conservadores pueden requerir una histerectomía (7). http://www.ijgo.org/article/S0020-7292%2811%2900012-9/abstract

Leiomiomatosis: Los fibromas también conocidos como leiomiomas. Son crecimientos no cancerosos del músculo uterino que ocurren hasta en un tercio de todas las mujeres. Los fibromas pueden aumentar de tamaño durante el embarazo, y normalmente se encogen después de la menopausia. Pueden causar sangrado excesivo y el dolor pélvico o presión. http://www.youtube.com/watch?v=7Z6qkcVnnZI

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Miomatosis Uterina Gigante



Prolapso de órganos pélvicos: prolapso de órganos pélvicos se produce debido al estiramiento y debilitamiento de los músculos y los ligamentos pélvicos. Esto permite que el útero se prolapse en la vagina. El prolapso es más común en mujeres que han estado embarazadas, parto vaginal, y en ertos genéticos, estilo de vida, o el estreñimiento crónico.

Anormalidades del cuello uterino: Histerectomía rara vez es necesaria para lesiones pre cáncerosas pero para aquellas que persisten a pesar de tratamientos como conización está indicada.

Hiperplasia endometrial: La hiperplasia endometrial es el término utilizado para describir el crecimiento excesivo del endometrio. A veces puede conducir a cáncer de endometrio, especialmente la hiperplasia con atipias. Aunque la hiperplasia endometrial se puede tratar con medicamentos, una histerectomía a veces es necesaria o preferible a la terapia médica.

Cáncer: Cáncer de endometrio, de cérvix y de ovarios puede requerir una histerectomía.

Dolor pélvico crónico: puede deberse a los efectos de la endometriosis o cicatrices (adherencias) en la pelvis y entre los órganos pélvicos. Sin embargo, el dolor pélvico puede ser causado por otras fuentes, incluyendo los sistemas gastrointestinal y urinario. Cuando está indicada puede realizarse histerectomía.


SALPINGOOFORECTOMIA: La extirpación de los ovarios puede realizarse durante la histerectomía. La Ooforectomía no siempre es necesaria, la decisión depende de varias consideraciones, tales como que la paciente ya se encuentre en menopausia o la paciente lo desee, anexos afectados por lesiones tumorales, endometriosis. (2,13). El término ooforectomía profiláctica (OP) implica que los ovarios son normales al tiempo de la escisión quirúrgica y que se hace por posibles beneficios futuros. Sin embargo, la decisión de extirpar o conservar los ovarios está basada en conclusiones obtenidas de datos observacionales, la recomendación del cirujano, o la solicitud de la paciente.

Muchos clínicos hacen el corte a los 45 años, como la edad para recomendar fuertemente la OP. Además, la enseñanza predominante es que la OP en pacientes con bajo riesgo de cáncer ovárico debe ser evitada en menores de 40 años, rutinariamente efectuada en edades mayores de 50 años e individualizada en el intervalo, menospreciando el posible efecto de los andrógenos del ovario postmenopáusico(14,15).

Las mujeres premenopáusicas pueden decidir mantener los ovarios para que proporcione una fuente continua, natural de hormonas, incluyendo estrógenos, progesterona y testosterona. Estas hormonas son importantes para mantener el interés sexual y evitar que la paciente entre en menopausia temprana. Por otro lado, las mujeres que tienen síntomas relacionados con el ciclo menstrual como la migraña, la epilepsia o el síndrome premenstrual (PMS) pueden tener una mejoría en los síntomas cuando los niveles hormonales se reducen mediante la eliminación de los ovarios. Este aspecto debe discutirse explicando claramente los riesgos y las preferencias de la extirpación de los ovarios antes de la cirugía.La terapia de reemplazo hormonal puede ser recomendada después de la cirugía para las mujeres que no han llegado a la menopausia. Puede ayudar a prevenir los síntomas vasomotores, sudores nocturnos y pérdida de densidad ósea, que puede ocurrir cuando los ovarios son extirpados quirúrgicamente. (2)


PRUEBAS PREOPERATORIAS

Las pruebas preoperatorias estándar deben incluir (1,2):
  • Examen físico completo
  • Valoración pre anestésica y por otras especialidades según condiciones medicas
  • Electrocardiograma
  • Radiografía de tórax
  • Análisis de sangre y orina dependiendo de la edad y otras condicione medicas
  • Prueba de embarazo a pacientes pre menopáusicas y sexualmente activas.
  • Citología cervicovaginal reciente, satisfactoria, negativa para lesiones intraepiteliales.


La histerectomía abdominal se realiza en un entorno hospitalario, y generalmente requiere aproximadamente dos horas en la sala de operaciones. Los pacientes reciben anestesia general o epidural con sedación. Deben ser monitorizadas. Después de la cirugía, los pacientes son trasladados a la sala de recuperación para que puedan ser monitoreadas. Y la mayoría de pacientes serán trasladados a habitación donde en promedio pasarán una o dos noches, según la evolución posoperatoria (2).


TECNICA

1. Se coloca sobre la camilla en decúbito dorsal. Una vez anestesiada la paciente se efectúa el examen cuidadoso bajo anestesia. (1,2,6)

2. Se desinfecta la vagina y el periné con soluciones antisépticas y se introduce una sonda de Foley.

3. El operador se ubica sobre el lado izquierdo de la paciente, para que el cirujano diestro pueda usar la mano dominante dentro de la
pelvis. El primer ayudante se ubica del lado opuesto.

4. Dos tipos de incisión de piel para histerectomia abdominal: Pfannenstiel y mediana infraumbilical o supraumbilical según sea el caso.

La mayoría de ginecólogos prefiere una incisión de Pfannenstiel, pues es atractiva desde el punto de vista estético. Si es necesaria una exposición mayor, se puede usar una incisión de Cherney o Maylard. (1,3,8).

5. Exploración del abdomen, colocación de la paciente en una posición de Trendelemburg leve, se coloca un separador autoestático y empaqueta el intestino en la parte superior con compresas para permitir una buena exposición de la pelvis.

6. Primero se toman los ligamentos redondos y uteroováricos con unas PINZAS DE KOCHER.pdf y se tracciona el útero fuera de la pelvis.

7. Se separa el útero hacia el lado derecho de la pelvis y se tracciona el ligamento redondo izquierdo. Se coloca un punto de reabsorción tardía 0 debajo del ligamento redondo a media distancia entre el útero y la pared pelviana lateral. La pequeña ARTERIA DE SAMPSON.pdf transcurre justo por debajo del ligamento redondo y, en muchos casos, la transiluminación de esta área permite que el cirujano observe con facilidad la arteria y confirme el pasaje del punto debajo de ella, de manera de ligarla. Se coloca un segundo punto alrededor de 1 cm por debajo del primer punto; en este momento, el cirujano y el primer ayudante anudan estos dos puntos de manera simultánea.

Mientras se traccionan estos puntos, el ligamento redondo se mantiene tirante y se secciona con una tijera de Metzenbaum entre dos ligaduras. Esto abre el espacio retroperitoneal, que casi siempre es un espacio libre para la disección roma, incluso en pacientes con tumores extensos, enfermedad inflamatoria o endometriosis.

8. Si se van a resecar los ovarios, se extiende la incisión peritoneal hacia adelante, alrededor de la reflexión vesical, pero no es necesario seccionar el peritoneo que cubre la cara anterior del cuello uterino en este momento porque puede sangrar y aún no se necesita la exposición de esta zona. Con el dedo índice o la punta del aspirador o la parte posterior de la pinza para tejidos, se disecciona el tejido laxo del retroperitoneo e identifica la arteria iliaca externa sobre la superficie interna del musculo psoas.
El uréter siempre cruza el borde de la pelvis en esta región y debe identificarse con facilidad sobre la hoja interna del peritoneo. La arteria iliaca interna se introduce en la pelvis en esta zona en sentido paralelo al uréter. (1,7,9).

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9. Si se va a resecar el ovario, se crea un orificio en el peritoneo entre el uréter y los vasos ováricos por encima del ovario bajo visión directa con tijera o con el electro bisturí. Se coloca una pinza delicada, que pueda atravesar el peritoneo desde la cara externa hacia la cara interna contra y entre dos dedos que sostienen el sector interno del peritoneo. Se prefiere usar una pinza delicada en el ligamento infundibulopélvico porque recuerda aislar los vasos y tomar un pedículo bastante pequeno. Luego se coloca una segunda pinza posterior y se seccionan los vasos ovaricos sobre las dos pinzas. se liga el pedículo, primero con una lazada, para lograr mayor seguridad entre
la ligadura libre y la pinza. Se emplean materiales de sutura de reabsorción tardía cero en toda la región.

La ligadura con punto se coloca distal a la ligadura libre porque si ocurre una punción en uno de los vasos ováricos, de todas formas el vaso ya había sido ligado con la ligadura libre más proximal. Se liga el tejido que sostiene la pinza con una sola ligadura libre y luego se corta el tejido por encima del uréter y hacia la cara posterior del útero, movilizando el ovario que se une a la pinza sobre la trompa y el ligamento redondo del lado izquierdo con el fin de que el ovario obstruya la vision del campo quirúrgico. luego se seccionan los puntos sobre los ligamentos redondos y el ligamento infundibulopélvico. se repite el procedimiento del lado derecho de la paciente.

10. Si se va a conservar el ovario y la trompa de Falopio, se crea una ventana en el peritoneo debajo de la trompa de Falopio, entre el útero y el ovario, ya sea con instrumental cortante o en forma roma y con una pinza fuerte como la Heaney, Kocher o similar para ocluir el pedículo uteroovárico. La pinza colocada al comienzo del procedimiento sobre el ligamento redondo y la trompa de Falopio, justo por fuera del fondo uterino, sirve como pinza posterior para este pedículo. Se seccionan la trompa y el ligamento uteroovárico y se liga el pedículo con una ligadura libre seguida de una ligadura con punto (1).

11. Luego se diseca la vejiga de la cara anterior del cérvix. En este momento, se secciona el peritoneo justo por debajo de su inserción en el segmento uterino inferior. Si se secciona el peritoneo justo por debajo de su inserción, éste suele ser móvil y se logra identificar un plano de disección entre la pared vesical posterior y la cara anterior del cérvix. Se puede comenzar esta disección con instrumental cortante, como una tijera de Metzembaum. Mediante tracción hacia arriba sobre el peritoneo de la vejiga y con el fondo uterino estirado hacia el exterior de la pelvis. Se deben apoyar la punta de las tijeras con suavidad sobre la facsia que cubre el cérvix, debe realizarse lo más pegado al cérvix, porque si se extiende demasiado hacia afuera, puede producirse sangrado y lesionarse los uréteres. Pero puede realizarse también mediante disección roma, tomando el útero y el segmento uterino inferior entre ambas manos y usando delicadamente el primer dedo o los dos primeros dedos para desplegar la vejiga. También es posible usar la mano derecha poniendo el dedo pulgar frente a la cara anterior del cuello y los demás dedos detrás del útero, se empuja con el pulgar en forma delicada contra el cuello uterino y en dirección inferior hacia la vagina, disecando la vejiga y separándola del cérvix y el segmento uterino inferior con suavidad.

12. Una vez liberada la vejiga, se esqueletizan la arteria y la vena uterinas. Se tracciona el útero hacia el lado derecho de la paciente y se diseca el tejido adiposo laxo ubicado junto al segmento uterino inferior. La arteria uterina suele aparecer justo al lado útero, a la altura del orificio cervical interno. En la mayoría de las pacientes la arteria uterina se expone con facilidad traccionando el tejido hacia afuera y “raspando” con una tijera de Metzenbaum un poco abierta desde el sector interno hacia el externo.

13. Cuando se exponen los vasos, se usa una pinza fuerte ligeramente curva para pinzarlos justo al lado del útero. Se prefiere una pinza Heaney, de Zepplin o de Masterson para estos pedículos. La punta de la pinza debe rodear los vasos y la pinza debe atravesar la el pedículo en un ángulo tan recto como sea posible. La punta de la pinza no debe incluir demasiado tejido cervical o uterino porque esto implica la aplicación de otras pinzas. Se puede colocar una segunda pinza para mayor seguridad y se puede poner una pinza posterior para evitar el sangrado retrógrado. Si el útero es pequeño no es necesaria la pinza posterior porque los cuatro vasos mayores ya fueron pinzados o ligados. Luego, se seccionan los vasos uterinos con tijeras o bisturí y se liga dos veces el pedículo con puntos con sutura de reabsorción tardía o. se prefiere usar una aguja redonda pequeña en los pedículos debido a que agujas grandes son más difíciles de usar en los pequeños espacios de la pelvis profunda.

14. La hemostasia debe ser buena en este momento. Se vuelve a observar la vejiga para asegurarse que esté bastante por debajo del cuello uterino. Si es necesario disecar el recto de la cara posterior del cérvix se debe realizar en este momento. La disección roma entre la pared vaginal posterior y la cara anterior del recto suele ser sencilla, aunque en ocasiones el recto sigmoides está adherido al segmento uterino posterior o al cérvix debido a la presencia de endometriosis o EPI.

15. Una vez liberado el cérvix, se tracciona el útero para exponer las porciones más profundas del ligamento ancho y alejar del uréter el segmento uterino inferior.

16. En la mayoría de los casos se pueden colocar unas pinzas de Heaney rectas para ocluir la porción remanente del ligamento ancho de forma exitosa. Debe colocarse la punta de la pinza sobre la porción externa del cérvix y la porción superior de la rama debe apoyarse sobre el pedículo previo. A medida que se cierran las pinzas con delicadeza, las puntas se deslizan sobre el cuello. Si la disección se mantiene cerca del cuello uterino, se evita el riesgo de lesionar el uréter, que está por fuera y no demasiado lejos de este. “pégate a la matriz y serás feliz. Luego se secciona el pedículo con tijera fuerte o bisturí. Se puede dejar 1 o 2 mm de tejido por dentro de la pinza para seguridad, pero no es necesario. Se coloca la punta de la aguja en la punta externa de la rama de la pinza; si el pedículo es mayor de 1 cm, se recomienda usar una ligadura con puntos de Heaney para que el extremo superior del pedículo se fije en forma secundaria y evitando que se deslice fuera de la ligadura. Mientras se mantiene una buena exposición, se anudan uno o dos pedículos a cada lado y se repite el procedimiento del lado opuesto hasta alcanzar el nivel de la unión cervicovaginal.

17. Se deben inspeccionar la vejiga y el recto y se despegan en caso de ser necesario para confirmar que estén bien separados y que las paredes vaginales estén bien expuestas.

18. Las pinzas de Zepplin largas anguladas se usan para ocluir la vagina debajo del cuello uterino, se aplica una pinza desde cada costado. Estas pinzas incluyen la base de los ligamentos cardinales a los lados, el ligamento uterosacro por detrás y la pared vaginal por delante y por detrás. (1)

19. Se emplea bisturí, electro bisturí o una tijera de Harrington anguladas y por debajo del cuello uterino.

20. Se extrae el útero y se coloca en un recipiente sobre la mesa de instrumentación para examinarlo después.

21. Se coloca un punto de Heaney cada una de las pinzas laterales y la segunda pasada atraviesa el ligamento uterosacro en la parte posterior. La inclusión de los ligamentos uterosacro y cardinal en este pedículo ofrece un sostén excelente para la cúpula vaginal. (1)

22. De acuerdo con la técnica clásica de Richardson, el peritoneo sobre la cara posterior del cuello uterino se secciona, el peritoneo del fondo de saco posterior se diseca y se aborda el tabique rectovaginal para separar el recto hacia atrás, la experiencia muestra que no es necesario este paso en la mayoría de pacientes con enfermedades benignas. A diferencia de la disección vesical anterior, el peritoneo posterior está mucho más adherido. También se pinzan los ligamentos uterosacros por separado y luego, se unen al manguito vaginal para sostenerlo.
En la mayoría de técnicas de histerectomía se aborda la vagina con un instrumento cortante y cerrado. se procede al cierre de los bordes vaginales para formar la cúpula vaginal de la siguiente manera: con cromado 1 se realiza la primera puntada detrás del Allice que repara el ángulo de la comisura del lado contrario al cirujano, se anuda y repara. Se continúa mediante sutura continua cruzada cerrando los bordes vaginales hasta el ángulo opuesto para seguidamente con esta misma sutura, realizar un segundo plano que invagine la fascia sobre la cúpula vaginal recién formada,

23. Para el cierre, se debe lavar la cavidad pélvica con abundante cantidad de solución salina tibia, se examinan los pedículos en forma meticulosa para confirmar la hemostasia. Se emplea electrobisturí o puntos de material reabsorbible 3,0 para controlar la hemostasia. (1,7)

24. Peritonización

25. Se retiran las compresas y el separador si se usó. Se comprueba de nuevo la hemostasia en el abdomen y se coloca el epiplón en la parte anterior para disminuir al mínimo el riesgo de adherencias entre el intestino delgado y la incisión abdominal (1).

26. El cierre de la aponeurosis depende el riesgo de infección y de la hernia de la paciente. En general se puede usar una sutura continua de material de reabsorción tardía monofilamento, como PDS (Ethicon). Si existe un riesgo significativo de dehiscencia secundaria a infección, obesidad u otros problemas médicos, se pueden usar puntos separados de refuerzo o un técnica de cierre en masa o una sutura de SMEAD-JONES.pdf: cierre lejos-lejos, cerca-cerca. (1,2,6).

27. La piel suele cerrarse con una sutura subdérmica de material reabsorbible que tiene la ventaja de evitar regresar al consultorio para el retiro de puntos o con sutura No absorbible.

28. Después que la paciente es llevada a la sala de recuperación, el cirujano debe hablar con la familia para tranquilizarlos, asegurarles que la paciente está bien y explicarles los hallazgos de la operación (1,2).




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La técnica de la histerectomía abdominal comienza con el ligamento redondo. Este ligamento se pinza, se liga con punto transfixiante y se secciona.





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Se liga el pedículo proximal con ligadura libre seguida por un punto por transfixión. Cuando se va a conservar el ovario se abre una ventana en el peritoneo por encima del uréter y se usan una o dos pinzas para ocluir la trompa y el ligamento uteroovárico. Este se secciona y liga dos veces.



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Se moviliza la vejiga por medio de disección cortante, para separarla de cérvix. Con el fin de evitar el sangrado innecesario, si es preciso este paso puede llevarse acabo por pasos.








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Se puede desplegar con delicadeza la vejiga, y si es necesario el recto mediante disección roma. Se puede comprobar la profundidad de esta disección acercando los dedos anterior y posterior debajo del cérvix.




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Después de esqueletizar los vasos uterinos, estos se ligan y seccionan a los largo de las líneas de puntos. Para evitar la oclusión del uréter primero se coloca la pinza inferior, a la altura del orificio cervical interno y dirigida en ángulo recto hacia el istmo uterino inferior.






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Después de ligar la arteria y venas uterinas, se pinza la porción remanente inferior del ligamento ancho con una serie de pinzas rectas. Se colocan las puntas en el borde del cuello uterino y la cara posterior de la rama se ubica junto al pedículo previo.




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Después de comprobar que la vejiga y el recto están lejos, se pinza la vagina en forma cruzada con pinzas de Zepplin largas y curvas justo debajo del cuello uterino. Se secciona la vagina con busturí o tijeras anguladas justo por encima de las pinzas. Luego se cierra la cúpula vaginal con un punto en equis en el centro y con puntos de Heaney en los ángulos, que incluyen los ligamentos uterosacros y cardinales, para ofrecer sostén









COMPLICACIONES

Puede diagnosticarse durante la operación o después de ella. Existe una tasa global de complicaciones de hasta 50%, pero las complicaciones graves que requieren operación o que generan incapacidad prolongada son infrecuentes (1,7).
COMPLICACION
VIA ABDOMINAL
SangradoTransfusiónInfección- Fiebre de causa desconocida- Infección del sitio operatorio- Pelviana- UrinariaLesiones-Vesical-Intestinal-Ureteral
1%1-2%10-20%6.6-24.7%3.2-10%1-1.5%1-2%0.1-1%0.1-0.5%
Modificado de : Rock, Jones III. Histerectomía.Te Linde. Ginecología Quirúrgica. 9ª Edición. Editorial Panamericana. 1(31): 865-96

Una serie de complicaciones pueden ocurrir como resultado de la histerectomía. Afortunadamente, la mayoría se puede manejar fácilmente y no causan problemas a largo plazo (6,12).

Hemorragia: ocurre en un pequeño número de casos y pueden requerir un retorno a la sala de operaciones para identificar y detener el sangrado. La mayoría de series hablan de una incidencia del 1% de las pacientes histerectomizadas.

Infección: la fiebre baja es común después de una histerectomía, no siempre es causada por la infección, y generalmente se resuelve sin tratamiento. Sin embargo, una fiebre alta o persistente puede ser señal de una infección. La Infección grave se produce en menos del diez por ciento de las mujeres, y generalmente se puede tratar con antibióticos intravenosos. Con mucha menos frecuencia, los pacientes requieren otro procedimiento quirúrgico.

Estreñimiento: Se produce en la mayoría de las mujeres después de una histerectomía, y generalmente se puede controlar con un régimen de laxantes, fibra dietética, y los laxantes.

Retención urinaria: puede ocurrir después de la histerectomía abdominal. Es más común en mujeres que tienen una histerectomía vaginal. Se pueden dejar con sonda vesical hasta que se resuelva la retención, por lo general dentro de 24 a 48 horas.

Trombosis venosa profunda: La cirugía pelviana aumenta el riesgo de desarrollar coágulos sanguíneos en las venas de las piernas y conducir a un tromboembolismo pulmonar. El riesgo aumenta durante aproximadamente seis semanas después de la cirugía. Se pueden administrar medicamentos a algunas mujeres para prevenirlos. Además, las mujeres que toman anticonceptivos orales o de reemplazo hormonal lo ideal sería que no los use antes de la cirugía, ya que puede aumentar el riesgo.

Daño a los órganos adyacentes: lesiones vesicales, de uréteres e intestino pueden ocurrir durante la histerectomía. Lesiones que se producen en menos del 1% de todas las mujeres sometidas a histerectomía, y pueden ser detectados y corregidos en el momento de la cirugía. Si se detecta después de la cirugía, otra operación puede ser necesaria.

La menopausia temprana: Las mujeres que han tenido una histerectomía pueden experimentar la menopausia antes que la media de edad de la menopausia (51 años). Esto puede ser debido a una interrupción en el flujo de sangre a los ovarios como resultado de la extirpación del útero.

Existía la preocupación inicial de que la extirpación del cérvix podría interferir con la satisfacción sexual. Sin embargo, los estudios han demostrado que la satisfacción sexual no parece diferir entre las mujeres después de la histerectomía con o sin cuello.


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